IVO:s senaste rapport visade på stora brister i de kommunala hälso- och sjukvårdsjournalerna. Att inte ha fungerande dokumentation och journalföring i din verksamhet kan leda till allvarliga konsekvenser för patienter och brukare. En stor anledning till otillräcklig dokumentation och journalföring beror på brister i personalkontinuitet. Stor omsättning bland personalen bidrar till ett otillräckligt och osäkert journalsystem.
Mycket vikarier? Då krävs utbildning och kompetens inom dokumentation
Siffrorna pekar på att personal inom vård- och omsorgsverksamheter saknar relevant utbildning kring ämnet eller känner sig osäkra på vad som ska dokumenteras, hur det ska dokumenteras och vad en patientjournal i huvudsak ska innehålla. Att ha tydliga rutiner och processer för detta på din arbetsplats är därför mycket viktigt. Vård- och omsorgsverksamheter har därför en skyldighet att utbilda personal i ämnet så att alla inom verksamheten känner sig säkra på hur man för dokumentation och patientjournaler i enlighet lagar och riktlinjer.
Vad är viktigast att komma ihåg när du ska dokumentera och journalföra?
En gyllene regel när det kommer till dokumentation och journalföring inom vård- och omsorgsverksamheter är: all relevant och nödvändig information om en patient eller brukare ska dokumenteras.
Vad är då relevant information? Jo, all den information som bidrar till en trygg och säker patientvård. Det innebär den information som är viktig och avgörande för att personalen ska kunna tillhandahålla en god, säker och trygg vård. Det gäller då att enbart dokumentera det som är viktigt för patientens säkerhet och vård. Det som inte berör patientens hälsa, vård och behandling ska utelämnas. Om irrelevant information förs in i journaler eller dokumenteras kan detta leda till ett brott mot integritetsskyddet.
En patientjournal ska därför innehålla:
● konkreta och neutrala faktabeskrivningar
● sakliga observationer och bedömningar En journal är en sammanställning av de dokumenterade uppgifterna om en patient eller brukare. Journalen ska vara en systematisk överblick av hälsoinformation och bidra till att den personal som möter patienten har all relevant och viktig information för att kunna tillhandahålla en så trygg och säker vård som möjligt.
Läs också: Förbättrad vård med korrekt journalföring
Personalbrist leder till muntlig informationsöverföring
Ibland känner personal inom vård- och omsorgsverksamheter att de inte har tid att föra journalanteckningar direkt efter vård/händelse av patient och/eller brukare. Det är viktigt att komma ihåg att det är din plikt som vård- och omsorgspersonal att föra journalanteckningar så fort som möjligt. Det ska finnas goda skäl till att dröja med att föra journalanteckningar. Det är därför mycket viktigt att dessa rutiner och processer är kända inom din verksamhet. Att överföra information muntlig mellan personalen ökar risken för missbedömningar och felaktig vård och behandling vilket kan innebära allvarliga konsekvenser för patientsäkerheten.
Vem har ansvar för att dokumentation- och journalföring fungerar?
Arbetsgivaren har det övergripande ansvaret för att journalföring och dokumentationen fungerar på din arbetsplats. Det gäller återigen att det finns tydliga processer och rutiner för hur detta ska gå till, vad som ska antecknas, hur det ska antecknas och när. Särskilt viktigt är det i dagens vårdlandskap där mycket personal saknar erfarenhet och kompetenser inom ämnet. För att säkerställa att din verksamhet följer de lagar och regler som gäller ämnet journalföringskyldighet och dokumentationsplikt behöver personalen utbildning.
Det behöver inte vara svårt att göra rätt – utbilda din personal på ett enkelt och roligt sätt med Kompetensguiden
Ge din personal utbildning i dokumentation- och journalföringsplikt så att varje medarbetare känner sig säkra på vad som ska journalföras, hur, när och varför. Det är ytterst viktigt att varje medarbetare känner till de lagar och regler som åläggs ämnet och att du som arbetsgivare skapar tydliga rutiner och processer för detta inom verksamheten. Men först krävs utbildning och kompetens.
I Kompetensguiden finns bland annat e-learningkurser och webbinarier om ämnet dokumentation, journalföring och patientsäkerhet. All nödvändig och relevant information finns tillgänglig som ett utbildningspaket för din personal. Alla i personalen får ett kursintyg efter genomförd utbildning. Du som arbetsgivare har då en tydlig överblick över personalens kunskaper. Kurserna kan ges till alla inom verksamheten, även de som behöver friska upp minnet om dokumentation- och journalföring.
